[أمير الذوووق]

الجزء الرابع


مواد التغطية اللبية المباشرة :


1 ـ ماءات الكالسيومCalcium Hydroxide :

تبرز أهمية ماءات الكالسيوم من خلال تأثيرها المضاد للجراثيم والفعل المحرض على تشكل المادة الصلبة .

إن وضع ماءات الكالسيوم على آفات نخرية يؤدي إلى تعقيمها من الجراثيم خلال 4 أسابيع وتثبط نمو المكورات العقدية الخناقية وتؤثر على 20 نوع من السلاسل الجرثومية الهوائية واللاهوائية .

وأشار Fair bourn 1980 إلى أنه لا داعي لإعادة التداخل لإزالة العاج النخر المتبقي بعد التغطية غير المباشرة إذا جرى ختم الترميم بشكل محكم .

إن تخريش ماءات الكالسيوم وتنبيهها للب يبدو ضمن حدود التحمل الوظيفي.

وأشار Kimura/ 2000/إلى العوامل المؤثرة في تشكيل النسج الصلبة مثل القلوية العالية ووجود الهيدروكسيل والعقامة والزمن .

إن قلوية ماءات الكالسيوم /11/ تقريباً تسبب في حدوث تموت تخثري محرض ثم تتمايز الخلايا تحته إلى صانعات عاج تبدأ بتطوير القالب العضوي الذي يتكون من عديدات السكاكر المخاطية الحامضة والغليكوبروتينات وتأتي شوارد الكالسيوم من الدوران الجهازي .

وقد يعود تأثيرها إلى قلويتها العالية التي تنشط أنزيم الفوسفاتاز في تحرير الفوسفات غير العضوية من الدم وتتبع بترسيب فوسفات الكالسيوم .

وتعد مجموعة الهيدروكسيل المركب الأكثر أهمية كونها تقدم البيئة القلوية فتحث على الترميم وتفعِّل التكلس ومن ثم تعدل حمض اللاكتيك ( من كاسرات العظم ) وتمنع بالتالي الانحلال في العاج وتفعِّل الفوسفاتاز القلوية .

كما وتلعب شوارد Ca دوراً في رد الفعل المناعي فهي تتدخل في تفاعل ATP المعتمد على Ca والمترافق مع تشكيل النسج الصلبة .

2 ـ روث الدوري الإنكليزي الممزوج مع دبس الذرة السكرية :

أدخله الدكتور F.A.Hunteer وقال أنه قادر على إنقاذ أي لب منكشف بنجاح يقارب 98% .

3 – فوسفات الكالسيوم الثلاثيةTricalcium Phosphate :

بالرغم من أنها تؤدي إلى تشكيل عاجي لكنها تسبب التهاب لبي يتلوه تموت وعزي ذلك لعدم امتلاك هذه المادة صفة مضادة للعفونة

4 – برادة العاجDentine Sharings : تم تشكيل جسر عاجي سواء كانت من مصدر ذاتي أو متغاير

5 – الكورتيكوستيروئيداتCorticosteroids : استخدمت بهدف إنقاص الاستجابة الالتهابية لكن استخدامها منع تشكل الجسر العاجي وأدى بشكل تدريجي إلى تموت وضمور لبي

6 – الصادات الحيويةAntibiotics : أثبتت عدم فعاليتها

7 – أكسيد الزنك والأوجينول ZOE :

مازالت النتائج على استخدام ZOE موضع جدل

8 – اسمنت البولي كاربوكسيلاتpoly Carboxylate Cement : لا يتشكل تحته جسر عاجي

9 – الغلوتارألدهيد Glutaraldehyde : بشكل أساسي في الأسنان المؤقتة

10 – السيانوإكريلاتCyanoacrylates : لا يتشكل جسر عاجي ويحدث التهاب حاد بعد 4 – 14 أسبوع .

11 – الراتنجات اللصاقةAdhesive Resine :

سجل Unterbrink و Heitman 1995 أنه يمكن استعمال عنصر الربط العاجي كبديل عن ماءات الكالسيوم لحماية اللب



* بتر اللب الحيVital pulpotomy :

إن نزع الجزء التاجي للب هو عملية مقبولة لعلاج الأسنان اللبنية والدائمة المصابة بنخر لبي وإن المبرر لإجراء مثل هذه العملية هو أن النسيج اللبي التاجي القريب من النخر النافذ عادة ما يكون محتوي على جراثيم وأدى إلى حدوث التهاب وتغيرات استحالية، ويمكن عندها استئصال النسيج غير الطبيعي ليبدأ الشفاء في مدخل القناة اللبية في المنطقة التي تحوي على لب طبيعي . إلا أن عملية قطع اللب يمكن أن تفشل ما لم يختار السن بعناية

بتر اللب في الأسنان المؤقتةIn primary teeth :

(Formocresol pulpotomy)

معايير اختيار الأسنان المؤقتة المرشحة للمعالجة بتبر اللب كما

حددها Fuks 1990

1 – الانكشافات اللبية بدون أعراض

2 – عدم وجود أي دليل سريري أو شعاعي على حدوث تموت لبي

3 – إمكانية ترميم السن

4 – عندما يبدي النسيج اللبي نزفاً دموياًُ أحمر فاتح مع توقف النزف بعد استئصال اللب الملتهب بسهولة


مضادات الاستطباب :



1 – الإصابة بمرض قلبي أو جهازي

2 – ألم عفوي

3 – ناسور أو تصريف عبر الميزاب اللثوي

4 – انتباج في المنطقة أو العقدة اللمفية

5 – ألم عند القرع أو العض

6 – حركة مرضية

7 – شفوفية شعاعية في منطقة المفترق أو ما حول الذروة

8 – امتصاص داخلي أو خارجي

9 – تكلسات لبية

10 – عدم قابلية الترميم

11 – الامتصاص الفيزيولوجي لأكثر من 3/1 الجذر



- الإجراء السريري :

يجب تخدير السن وتطبيق الحاجز المطاطي ويجب إزالة النخر السني والميناء السطحي وذلك للدخول إلى اللب التاجي وإن حدوث الألم أثناء إزالة النخر يدل على قصور في عملية التخدير أو التهاب مما يجعل السن غير مناسب لبتر اللب وإذا نزف اللب بشدة من القسم المكشوف يكون السن ذو إنذار سيء .

يجب إزالة سقف الحجرة اللبية بالكامل والقرون اللبية وإزالة جميع اللب التاجي ويجب أن ندخل بشكل قمع إلى القناة الجذرية وذلك باستخدام مجرفة على شكل ملعقة قرصية حادة طويلة ثم نغسل بالماء ويوضع كرية قطنية مرطبة بالماء لكي يتوقف النزف ثم توضع قطعة قطن مرطبة بالفورموكريزول بتركيز 1:5 و تترك بتماس اللب لمدة / 5 / دقائق ثم تزال وتجفف حجرة اللب بقطعة قطن جديدة ونكون قد ثبتنا بلك مداخل الأقنية الجذرية .

بعد ذلك نحضر مزيج كثيف من أكسيد الزنك والأوجينول وتوضع في قعر حجرة اللب ثم نرمم السن بتاج الستانلس ستيل




الشكل الثانيبتراللب بالفورموكريزول)





الشكل الثالث




-ملاحظة :

يطلق محلول Buckley للفورموكريزول على أجزاء متساوية من الفورم الدهيد مع الكريزول ويحضر بتركيز 1:5 بمزج أولاً 3 أجزاء من الغليسيرين مع جزء واحد من الماء ثم تضاف جميعها إلى جزء واحد من فورموكريزول



- إن مادة كريزول فورمول هي مادة كاوية سامة ومسرطنة لذلك يجب التعامل معها بحذر .


من المواد التي يمكن استخدامها بنجاح في بتر لب الأسنان المؤقتة مادة الغلوتار الدهيد : وهي مثبت نسيجي قوي وهو أكثر فعالية في تثبيت النسيج اللبي الوسطي كذلك مضاد للجراثيم مع طيف أمان واسع

يقول Garcia و Ranly 1987 أنه للحصول على نتائج سريرية أفضل ينصح باستخدام محلول غلوتار ألدهيد 4% عوضاً عن 2%

وحسب الدراسة التي قام بها د. زياد سلطان إن الفورم ألدهيد يحدث ردود فعل مناعية أكثر من الغلوتار ألدهيد وأنه يعطي نتائج أفضل من الفورمو كريزول من الناحية الحيوية ، كما استخدمت مواد أخرى مثل :

- ماءات الكالسيوم وثلاثي فوسفات الكالسيوم لكن نسبة نجاحها منخفضة بسبب الامتصاص الداخلي .

- سلفات الحديدFerric Sulfate

- الجيلفوم

- العظم المجففFDB ومكونات القالب العضوي

- المستحضرات الكولاجينية

- الصادات الحيوية

- الستيروئيدات القشرية

- ZOE

- اسمنت البولي كربوكسيلات



* بتر اللب الأسنان الدائمة :

تستطب في الأسنان الدائمة الفتية ذات الانكشاف اللبي الناتج عن النخر أو كسر التاج أو الجذر ، ويجري خلال جلسة واحدة ، وتعتمد على إتمام ذروي طبيعي للسن .

مفهوم التولد الذروي : Apexogenesis

وهو التطور والتشكيل الفيزيولوجي الطبيعي للنهاية الجذرية ، ويتم تحقيق التولد الذروي عن طريق :

- مساندة غمد هيرتفغ ومؤازرته أو المحافظة على حيوية اللب الجذري أو الحث على انغلاق النهاية الذروية وتقويتها .


*الاستطبابات :

الأسنان غير مكتملة الذروة لإجراء تولد ذروي وغير مترافقة مع أعراض التهاب مؤلم .



*مضادات الاستطباب :


1 – السن الغير قابل للترميم .

2 – السن المخلوع والمعاد زرعه أو المنزاح بشكل شديد .

3 – الكسر التاجي الشديد الذي يتطلب وتد جذري للترميم .



تتضمن هذه الطريقة بتر الجزء التاجي من اللب مع ضبط النزف ثم تطبيق مادة التغطية المصنوعة من هيدروكسيد الكالسيوم فوق النسيج اللبي القنيوي ثم توضع طبقة من اسمنت قاسي التصلب للحصول على إغلاق محكم ثم يرمم السن بشكل نهائي ، وفي حال أبدت النسج في القناة اللبية فرط نزف بعد بتر اللب التاجي يجب إجراء استئصال اللب الجزئي أو الكامل .



*إنذار الحالة : يعتمد على عدة عوامل منها :



1 – حالة اللب قبل المعالجة : كلما زاد حجم الانكشاف كانت نسبة النجاح أقل

زمن الانكشاف ونوع الانكشاف ( الانكشاف النخري أسواء إنذاراً )

الأسنان ذات الأنسجة الداعمة المتأذية

2 – التطبيق الجيد لمراحل العمل .

3 – الختم الجيد للحفرة .



- تفحص السن المعالجة دورياً لمدة 2 – 4 سنوات للتحقق من نجاح المعالجة ويمكن أن نقيم الشفاء بعد المعالجة بالاعتماد على ستة مقاييس حسب Fuks 1993 وهي :

1 – غياب الأمراض السريرية .

2 – التأكد من تشكل الجسر العاجي شعاعياً .

3 – غياب المظاهر المرضية داخل اللبية وما حول الذروية شعاعياً .

4 – تطور الجذر وانغلاق ذروة الجذر .



*من عقابيل بتر اللب على الأسنان الفتية :


– تكلس الأقنية

– الامتصاص الداخلي

– التموت اللبي


حاول العلماء تطبيق الفورموكريزول على الأسنان الدائمة لكن وجدوا أن الكثير من الحالات ترافقت مع الامتصاص الداخلي .

يمكن أن نلجأ إلى بتر اللب الجزئيPartial pulpotomy في حالات الانكشافات الرضية حيث نزيل بحدود 1 ـ 2 ملم من اللب التاجي أسفل منطقة الانكشاف باستخدام سنبلة مستديرة ذات قياس مناسب وبواسطة قبضة ذات سرعة عالية مع تبريد بالماء .

ثم يتم تطبيق ماءات الكالسيوم على منطقة الجرح ويرمم السن ويمكن أن يكون هذا الإجراء نهائياً إذا لم تظهر السن أية أعراض مرضية سريرية وشعاعية لمدة 3 سنوات وبذلك نكون قد حافظنا على اللب التاجي الغني بالخلايا مما يسمح بحدوث الشفاء بصورة أكيدة والحيلولة دون إضعاف السن .



نهايـة الجزء الرابـع

يتبـع الجزء الخامس والأخيـر..